Artikel in der SÄZ

Begleitende Ausführungen zu den Empfehlungen der KKA und der SGV zur Kommunikation zwischen behandelndem Arzt und Vertrauensarzt

Peter Wiedersheim, Co-Präsident KKA-CCM
Jürg Zollikofer, Präsident SGV/SSMC

Ausgangslage

Mit diesen Empfehlungen soll die gegenseitige Kommunikation zwischen behandelnden Ärzten (BAe) und Vertrauensärzten (VAe) verbessert werden. Die BAe beklagen die zahlreichen standardisierten und oft wenig qualifizierten Rückfragen der Versicherer wie auch die ungenügende Begründung, die mangelnde Qualität bei ablehnenden Entscheiden sowie in solchen Fällen die Nichterreichbarkeit des zuständigen VA. Die fehlende Erreichbarkeit beruht in aller Regel auf einer Weigerung der Versicherer, den in einen ablehnenden Entscheid involvierten VA bekannt zu geben.

Auf Seiten der VAe wird als häufiger Grund für eine mögliche Ablehnung die manchmal fehlende Qualität des Kostengutsprachegesuches ins Feld geführt sowie oft auch fehlende Kenntnisse der in Gesetzen und Verordnungen festgelegten Fakten und Abläufe.

Unabhängigkeit der Vertrauensärzte vom Versicherer

Gemäss Artikel 5 Abs. 1 des Vertrauensarzt-Vertrages ist der VA in der Beurteilung von medizinischen Fachfragen unabhängig. Er ist an keine medizinischen Fachanweisungen des Versicherers oder der ärztlichen Fachgesellschaften gebunden. Vgl Vertrauensarztvertrag.

Bestellung der Vertrauensärzte

Die KKA moniert, dass die Bestellung der VAe in aller Regel nicht mehr KVG-konform erfolgt, ist doch eine Rücksprache seitens der Krankenversicherer mit der zuständigen Kantonalgesellschaft gesetzlich vorgesehen und in Art. 57, KVG, Absatz 1 und 2, geregelt.

Es kann hier nur festgestellt werden, dass diese gesetzlichen Regelungen nicht mehr befolgt werden. Es ist dies aus Sicht der KKA ein Missstand, welcher weiterverfolgt gehört.

Liste der Vertrauensärzte

Zu intensiven Diskussionen in der Arbeitsgruppe hat der dringende Wunsch der KKA geführt, dass die Adressen aller VAe öffentlich zugänglich sein müssten. Die SGV hat klare Vorbehalte gegen eine Veröffentlichung einer solchen Liste. 90% der Versicherten sind Kunden bei einem der grossen 12 Versicherer. Diese haben teilweise bis zu 2 Dutzend VAe in ihren vertrauensärztlichen Diensten. Folglich bringt eine solche Liste wohl wenig. Zudem ist eine Veröffentlichung der Privatadresse der VAe aus Datenschutzgründen nicht statthaft. Die Einhaltung des Datenschutzes ist Sache der Versicherer, kontrolliert vom BAG. Eine Liste könnte nur durch die Versicherer veröffentlicht werden, nicht aber durch die SGV, da diese weder dazu befugt ist noch über die notwendigen Informationen verfügt.

Die KKA zeigt für diese Argumentation kein Verständnis. Nur wenn die VAe bekannt sind, kann überprüft werden, ob diese über die nötigen Qualifikationen gemäss KVG und VA-Vertrag verfügen. Was nützt in der heutigen Situation das im KVG erwähnte Recht auf Einsprache einer Kantonalen Ärztegesellschaft, wenn die Namen nicht einmal bekannt sind. Wie soll z.B. Art. 42 KVG, Abs.5 eingehalten werden, worin der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet ist, medizinische Angaben nur dem VA des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.

Erreichbarkeit der Vertrauensärzte

Es ist für die KKA wie auch die SGV unbestritten, dass in Fällen, in welchen sich eine Ablehnung des Versicherers auf eine klare Beurteilung des VA abstützt, dieser für eine Diskussion mit dem BA zur Verfügung stehen soll, telefonisch oder mit Mail. Wesentlich aber ist, dass sich der BA vor einer Intervention vergewissert, wer die tatsächliche Ursache der ihn störenden Ablehnung ist: der VA oder die Leistungsabteilung des Versicherers. Gerade letzteres ist aus Sicht der KKA schwierig, da die Mitteilungen der Krankenversicherer häufig intransparent erscheinen und schwer verständlich sind.

„Macht“ der Vertrauensärzte

Die VAe beraten gemäss Art. 57, Absatz 4, KVG die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Die VAe haben keine Entscheidungsbefugnis, sondern nur Empfehlungsrecht.

Fachkompetenz der Vertrauensärzte

Die VAe sind mehrheitlich Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin, teilweise aber auch anderer intern-medizinischer oder chirurgischer Disziplinen resp. Psychiater. Sie sind nicht die fachtechnischen Kontrolleure der verschiedenen Spezialisten. Sie sind vielmehr wie zuweisende Grundversorger zu behandeln, welchen der Spezialist seine Beurteilungen und Pläne erklären können muss. Es ist also von grosser Bedeutung, dass die BAe konzise Berichte verfassen, welche das Wesentliche enthalten.

Kostengutsprache-Gesuche

Im ureigenen Interesse der BAe soll ein Gesuch vollständig sein, also dem das Gesuch beurteilenden VA die nötigen Fakten darlegen. Diagnosen per se sind nicht immer genügend. Während z.B. im off-label-use in der Onkologie die Klinik eine wesentliche Rolle spielt, sind es bei Gesuchen für Rehabilitationsaufenthalte zumeist die Funktionsdefizite (Defizite in den ADL), welche von Interesse sind. NB: die Qualität der Beurteilung des VA kann nie besser sein als die Qualität des Kostengutsprache-Gesuches. Hilfreich sind im Weiteren aus Sicht der SGV: direkte Telefonnummer und Mailadresse des beantragenden Arztes. Die KKA kann dies mit Gegenrecht nur bestätigen.

Begründungen für ablehnende Entscheide der Versicherer

KKA und SGV sind sich einig, dass die Versicherer aus Gründen der Transparenz ablehnende Entscheide nachvollziehbar begründen sollen. Wird dabei der VA erwähnt, soll dessen Empfehlung im Klartext dem Ablehnungsschreiben beiliegen. Formulierungen wie: „nach Rücksprache mit dem VA“ lehnen wir ab und sind nicht akzeptabel, da so nicht transparent wird, wie die Empfehlung des VA lautet. Es kann durchaus sein, dass der VA lediglich gefragt wurde, ob die Bedingungen einer Limitatio erfüllt seien. Sind es Gesetze oder Verordnungen, welche eine Kostenübernahme durch den Versicherer ausschliessen, sind diese im Klartext aufzulisten. Oft spielen rechtliche resp. rein administrative Gründe die ausschlaggebende Rolle und nicht medizinisch-ärztliche.

Verfügungen

Nur Patienten haben das Recht, im Ablehnungsfall eine sog. rekursfähige Verfügung zu verlangen, weil nur der Versicherte mit dem Versicherer eine vertragliche Regelung hat. Selbstverständlich kann aber auch der BA mit der nötigen Ermächtigung im Namen des Patienten eine beschwerdefähige Verfügung verlangen.

Berichte

In aller Regel handelt es sich bei Berichtsanfragen nicht um solche des VA, sondern der Leistungsabteilung des Versicherers, auch wenn die Antwort des BA in einem an den Vertrauensarzt adressierten Couvert retourniert wird. Neben diesen Versicherungsanfragen erfolgen auch vorgeschriebene Routine-Anfragen wie z.B. bei einer Renten-Revision oder zur Arbeitsfähigkeit. Administrative Routine darf und soll abgekürzt werden, wenn der Berichtende die notwendige Information mit weniger Aufwand liefern kann.

Quintessenz

Wie immer wieder festgestellt werden kann, funktioniert das System in der grossen Mehrheit der Fälle gut. Dazu trägt eine gute Kommunikation auf Augenhöhe zwischen behandelnden Ärzten und beurteilenden-empfehlenden Vertrauensärzten sowie das gegenseitige Wissen um Rechte, Pflichten und Möglichkeiten bei.

Mitglieder der AG KKA-SGV

Markus Bonelli
Fiorenzo Caranzano
Rudolf Häuptle
Valentin Rehli
Peter Wiedersheim
Barbara Zinggeler
Jürg Zollikofer

Korrespondenz

peter.wiedersheim(at)hin.ch
juerg.zollikofer(at)hin.ch