Zahnmedizin

Zahnärztliche Behandlung sog. vermeidbarer Zahnschäden (Karies und Parodontopathien) ist grundsätzlich Privatsache. Von der OKP werden die Kosten für deren Behandlung nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen übernommen. Diese sind in den Art. 17–19a,KLV abschliessend gelistet. Eine Beschreibung der Erkrankungen wie der empfohlenen Maßnahmen findet sich im KVG-Atlas der SSO, von welchem im Laufe des Jahres 2019 eine Neuauflage erwartet wird.

Eine Behandlungsmethode ist odontologisch/zahnärztlich oder medizinisch/ärztlich. Dasselbe gilt für die Verrechnung vergüteten bei Zahnunfällen.

Der Leistungsumfang ist im KVG-Atlas der SSO grob definiert. Die Gerichtspraxis hat gewisse strittige Punkte der Kostenübernahme geklärt. Weitere grundsätzliche Entscheide werden nach über 20-jähriger Gültigkeit des KVG vermutlich nur noch vereinzelt folgen.

Das EVG hat zur Definition ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung festgehalten, dass sich diese in erster Linie nach dem übergeordneten Behandlungsziel und nachgeordnet nach dem Behandlungsort richtet. Als zahnärztliche Behandlung gelten alle Maßnahmen an den Zähnen und an diese unmittelbar umgebenden Geweben (Desmodont/parodontales Ligament und knöcherne Wand der Alveole, Alveolarkamm, Gewebe zahnloser Areale zur Aufnahme von Prothesen), welche eine Verbesserung der Zähne bezüglich Funktion u/o Aussehen bezwecken. Als ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle gelten alle weiteren medizinischen Maßnahmen. Daraus folgt, dass Zahnärzte auch zu ärztlichen Behandlungen in ihrem Arbeitsgebiet legitimiert sind. Beispiel: die Behandlung eines MAP-Syndroms u. a. mittels einer Aufbissschiene ist eine in der Regel durch einen Zahnarzt ausgeführte ärztliche Handlung, weil das Behandlungsziel (Entlastung des Kiefergelenkes und der Kaumuskulatur) außerhalb der Zähne liegt. Die Behandlung eines submucösen, von der periapikalen Region eines Zahnes ausgehenden Abszesses durch Inzision und Drainage gilt ebenfalls als ärztliche Handlung, weil keine Behandlung am Zahn erfolgt. Die Behandlung eines parodontalen Abszesses hingegen gilt als zahnärztliche Behandlung.

Rechtliche Grundlagen

Art. 31 und Art. 36 KVG / Art. 17-19a KLV
Art. 10 und Art. 53 UVG / GgV (Ziff. 201-216]

Gerichtsurteile

Kau-Unfälle

Wesentlich ist, ob das corpus deliciti in einem Nahrungsmittel erwartet werden muss bzw. ob das Kriterium der Ungewöhnlichkeit (und damit der Unfallbegriff) erfüllt ist. Gemäss konstanter Bundesgerichtsrechtsprechung ist der Biss auf einen nicht näher umschriebenen Gegenstand („etwas Hartes“) nicht geeignet, die Ungewöhnlichkeit zu belegen. Auszug aus der Kasuistik:

BGE 114 V 169 Nussschale im Nussbrot – Ungewöhnlichkeit bejaht
BGE 112 V 205 Knochensplitter in einer Wurst – Ungewöhnlichkeit bejaht
U 454/04 Olivenstein in tiefgekühlter Pizza mit Oliven – Ungewöhnlichkeit verneint
U 367/04 Schrotreste im Wild - Ungewöhnlichkeit verneint

Die Qualifikation eines Kauschadens als Unfall ist von grundlegender Bedeutung, weil bei nicht unfallbedingten Kauschäden keine Leistungspflicht der OKP besteht. Problematisch ist die Beurteilung des Vorzustandes des unfallgeschädigten Zahnes insofern, als dessen Relevanz nur untergeordnet in die Beurteilung einfließen darf. Bezüglich des Vorzustandes sind grundsätzlich zwei Fragen zu beantworten:

Wäre der Zustand des Zahnes ohne das Ereignis der gleiche?
Hätte der Schaden auch unter normaler Funktionsbelastung entstehen können?

Abgrenzung von ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen

Als übergeordnetes und damit entscheidendes Kriterium gilt die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. Sofern es sich dabei um Zähne handelt, gilt die Behandlung als zahnärztlich, liegt das therapeutische Ziel außerhalb des Gebisses (z. B. Kiefergelenk), ist eine ärztliche Behandlung anzunehmen. (BGE 128 V 143). Auszug aus der Kasuistik:

BGE 128 V 146 Aufbiss-Schiene zur Entlastung des Kiefergelenkes (ärztliche Behandlung)
K 86/99 Abszess im Kieferknochen (ärztliche Behandlung)
K 4/00 Osteotomie der Alveolarfortsätze (zahnärztliche Behandlung)
K 111/02 Chirurgischer Eingriff bei Bissanomalie (zahnärztliche Behandlung)

KLV

a) Art. 17 KLV, insbesondere Weisheitszähne

BGE 127 V 328

Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit durch verlagerte oder überzählige Zähne und Zahnkeimeist leistungspflichtig. Vielmehr muss eine qualifizierte Beeinträchtigung vorliegen und deren Behebung darf nicht mit einer sog. kleinen Maßnahme (z. B. Schleimhautkappenexzision) zu bewerkstelligen sein.

BGE 130 V 464

Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne großen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist.

BGE 127 V 339

Ist eine Parodontopathie auf eine Chemotherapie zurückzuführen, ist die Übernahme der Kosten gestützt auf Art. 17 lit. b Ziffer 3 KLV als irreversible Arzneimittel-NW zu prüfen. Dabei muss die Kausalität nachgewiesen werden können: Zustand vor u. nach Th + Nachweis von erhöhter Gebisspflege.

K 131/03

Die Behandlung einer radikulären Zyste ist grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliegt durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der OKP, da diese meist eine Folge einer vermeidbaren Zahnerkrankung darstellt. Anders verhält es sich indessen, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt und umliegende Strukturen gefährdet, wodurch deren Behandlung unter Art. 3 ATSG und Art. 25 KVG als ärztlich zu qualifizieren ist.

BGE 125 V 278

Amalgamsanierung ist keine PL der OKP, da nicht in den Art. 17-19a KLV enthalten.

Zu MAP

(Myoarthropathie): Es handelt sich gemäss Definition um eine ärztliche Behandlung von nicht in den KLV Art. 17 -19a aufgeführten Beschwerden der Kiefergelenke sowie der Kaumuskulatur. Ein häufig verwendetes Therapeutikum besteht in der Eingliederung einer speziellen Aufbiss- (sog. Michigan-) Schiene. Ein Antrag der SSO auf Aufnahme in die KLV als zahnärztliche Behandlung scheiterte wegen angeblich ungenügender Wirksamkeit der M-Schiene. Aktuell sind Untersuchung sowie Nachkontrollen (nicht jedoch allfällige Schleifkorrekturen an der Schiene) gemäss Art. 3 ATSG und KVG Art. 25 leistungspflichtig, nicht aber sämtliche direkt mit der Herstellung und Verwendung der Schiene verbundenen klinischen und zahntechnischen Leistungen. Die Schiene figuriert nicht in der MiGel.

b) Art. 18 KLV

Die Gebisserkrankung muss einen bekannten und plausiblen kausalen Zusammenhang mit der Grunderkrankung aufweisen und trotz nachweislich überdurchschnittlicher Prophylaxe entstanden sein.

Art. 18 lit. c Ziffer 7 (speziell Bulimie) BGE 124 V 351

Zahnmedizinische Relevanz: Erosionen (chemische Auflösung der Zahnhartsubstanz durch Magensäure infolge übermäßig häufigen Erbrechens). Schäden werden wegen pathognomonischer Verheimlichung häufig erst in fortgeschrittenem Zustand der Behandlung zugeführt. In zeitlicher Hinsicht werden zu Beginn in aller Regel Hygiene- und Prophylaxemassnahmen stehen. Was indessen die durch das psychische Leiden verursachten übrigen zahnärztlichen Maßnahmen anbelangt, hängt deren zeitliche Priorität von den Umständen des Einzelfalles ab. Der im SSO-Atlas aufgestellte Grundsatz, dass bei psychisch bedingten schweren Allgemeinerkrankungen wie der Bulimie die definitive zahnärztliche Rekonstruktion erst nach der Heilung des Grundleidens erfolgen sollte, liegt offenbar der grundsätzlich zutreffende Gedanke zugrunde, dass die Rekonstruktion erst einsetzen soll, wenn der Zufluss von Magensäure in die Mundhöhle aufgehört hat. Es sind indessen auch andere Umstände zu berücksichtigen wie z.B. die Behandlung von Zahnschmerzen sowie die Erhaltung der Kaufunktion, ferner auch das Bestreben, Schäden zu beheben, die sich verschlimmern und später nur noch mit unverhältnismäßig hohen Kosten behoben werden können. Entscheidend ist, dass die erforderlichen zahnärztlichen Maßnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind.

BGE 128 V 70

Eine LP für die Behebung einer Beeinträchtigung der Kaufunktion bei psychisch Kranken zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann nur bejaht werden, wenn die genügende Mundhygiene wegen dieser psychischen Krankheit verunmöglicht war. Ist die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich keine LP.

VZaz, Kommentar: Eine Depression genügt in der Regel nicht, eine LP nach KLV Art. 18 lit. c Ziffer 7 auszulösen. Nur wenn die Schwere der Erkrankung es verunmöglicht, den Sinn von Prophylaxe√zu verstehen oder wenn die manuelle Dexterität soweit einschränkt ist, dass der Gebrauch von Zahnpflegemitteln (inkl. elektrische Zahnbürste) nicht mehr erwartet werden kann und Pflegepersonal und allfällige Angehörige bereits in der Pflicht stehen, besteht LP.

BGE 124 V 346

Es wurde bei der Erstellung der KLV offensichtlich kein genügender kausaler Zusammenhang zwischen der allgemeinen Erkrankung (Diabetes mellitus) und grundsätzlich vermeidbaren Zahnerkrankungen gesehen.

K 107/99

Die Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mucosae" und die Präkanzerose sind in Art. 19 KLV nicht erwähnt. Eine Präkanzerose ist vom Stadium her noch kein malignes Leiden. Selbst wenn sie bereits darunter subsummiert würde, könnte Art. 19 lit. c KLV in casu mangels Strahlen- oder Chemotherapie nicht zur Anwendung kommen. Die Amalgamsanierung der Beschwerdeführerin kann demzufolge nicht zu den PL der OKP gezählt werden.

VZaz. Kommentar: Unseres Erachtens wäre eine allfällige Behandlung des eines Lichen ruber planus mucosae oder der einer Präkanzerose selbst gemäss Definition so oder so eine ärztliche Behandlung. Zur zahnärztlichen Behandlung würde erst die Behebung eines durch die Erkrankung verursachten oder die Erkrankung verursachenden Problems an den Zähnen (z. B. gemäss KLV Art. 17 lit. c Ziffer 1 oder 2), sofern der Sachverhalt in der KLV aufgeführt wäre.

K 64/04

Für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer zahnärztlichen Behandlung (ausschliesslich im Sinne einer Herdsanierung, Anm. d. Autors) muss sich eine behandlungsbedürftige Endokarditis zumindest in Form erster Anzeichen konkret anbahnen. Ist das Ziel der Behandlung ein zahnmedizinisches, fällt die Anwendung von Art. 19 lit. d KLV ausser Betracht.

c) Art. 19a KLV, BGE 130 V 459

Die LP für eine durch ein Gg bedingte zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr ( Art. 19a Abs. 1 lit. A) ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst zu diesem Zeitpunkt erfordern.

WZW

BGE 128 V 54

Wiederherstellung der Kaufunktion nach Behandlung einer juvenilen progressiven Parodontitis. Auch wenn der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bieten mag, stellt er im vorliegenden Fall verglichen mit der - deutlich kostengünstigeren - Versorgung mit abnehmbaren Prothesen keine wirtschaftliche Behandlung dar.

BGE 128 V 66

Die Anfertigung zweier einfacher, gegossener Teilprothesen, abnehmbar, verankert an zum Kariesschutz überkronten Ankerzähnen, stellt in casu eine einfache und wirtschaftliche Lösung dar. Die Versorgung mit Totalprothesen wäre technisch gesehen an sich möglich und wohl etwas billiger, aber im vorliegenden Fall nicht zweckmäßig.

Zahnunfall

Im Normalfall einer unfallbedingten Zahnschädigung gilt grundsätzlich dasselbe wie bei anderen Unfällen. Einen Spezialfall stellt hingegen der so genannte Kauunfall dar. Dazu einige Erläuterungen:

Der Zahnschaden muss auf eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äußeren Faktors zurückzuführen und ein natürlicher kausaler Zusammenhang damit muss überwiegend wahrscheinlich sein.
Der Vorzustand der unfallgeschädigten Zähne soll zwar gemäss gültigen rechtlichen Voraussetzungen relativ unerheblich sein. Es muss überprüft werden, ob ein Kausalzusammenhang zwischen dem Vorzustand und dem Schaden vorliegt. Wenn ja, so kann ein unfallfremder Faktor vorliegen, der die Behandlung beeinflusst. Unter diesen Umständen muss der Patient eventuell einen Teil der Kosten selber tragen. Die erste Frage lautet: wäre der Zahn ohne das Ereignis im gleichen Zustand ? Wenn ja, ist dieser nicht unfallkausal. Wenn nein, hat eine unfallbedingte Schädigung stattgefunden und Th ist somit PL. Die zweite Frage lautet: hätte der Schaden auch ohne das Ereignis stattfinden können? Wenn ja, handelt es sich nicht um einen unfallbedingten Schaden und eine Behandlung ist nicht leistungspflichtig. Wenn nein, ist ein unfallbedingter Schaden entstanden, die Th folglich eine PL.
Die unfallmässige Einwirkung kann u. U. selbst bei einem nur geringen Schaden relativ hohe Kosten verursachen. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn Zähne schon vorher avital oder unfallgeschädigt waren. Damit unfallgeschädigte avitale Zähne erhalten werden können, müssen sie erst wurzelbehandelt werden. Die notwendige Wurzelbehandlung ist PL, obwohl deren Ursache keinen Zusammenhang mit dem Unfall aufweist. Dies kompliziert die Behandlung und erhöht deren Kosten. Diesem Punkt ist vor allem dann Rechnung zu tragen, wenn der Vorzustand eines eventuell/angeblich unfallgeschädigten Zahnes so gravierend ist, dass letzterer auch einer normalen Belastung nicht mehr hätte standhalten können. In solchen Fällen wird der Nachweis einer unfallbedingten Schädigung praktisch unmöglich, wodurch LP entfällt. Da dies einer hypothetischen Begründung entspricht, muss damit sehr vorsichtig umgegangen werden.
Es ist erwiesen, dass ein gesunder Zahn kaum durch eine normale Kaubewegung auf normale Nahrung, wohl aber durch einen Biss auf einen harten Gegenstand wie z. B. ein Steinchen, in einem Ausmaß beschädigt werden kann, das welches zur Extraktion des betroffenen Zahnes führen kann.

Erkrankungen des Kausystems (Art 17 KLV)

(Siehe auch Beschreibung im KVG-Atlas SSO)

KLV Art. 17, lit. a, Ziffer 1, Idiopathisches internes Zahngranulom

Schwierigkeit: Abgrenzung zur nicht leistungspflichtigen externen Resorption.

Art. 17, lit. a, Ziffer 2, Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen

Neben einer Verlagerung , welche einen spontanen Durchbruch an der richtigen Stelle in richtiger Lage unwahrscheinlich erscheinen lässt, muss ein gegenüber den allgemeinen Bestimmungen (Art. 3 ATSG) erhöhter Krankheitswert vorliegen. Ein solcher ist bei der Dentition in Entwicklung (bis ca. 18. Altersjahr) in einer Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei der bleibenden Dentition nur im Fall eines pathologischen Geschehens zu sehen bzw. anzuerkennen.

Art. 17, lit. b, Ziffer 1 Präpubertäre Parodontitis

Sehr seltene Krankheit bei Kindern unter 5 Jahren, lokal oder generalisiert auftretend, stets mit den allgemeinen Symptomen einer Infektion verbunden.

Art. 17, lit. b, Ziffer 2 Juvenile progressive Parodontitis: lokalisiert oder generalisiert

Relativ seltene Krankheit. Bei der generalisierten Form treten ebenfalls Anzeichen einer Infektion auf,. Bei „normaler“ Parodontitis (Häufigkeit >95%) werden die Behandlungskosten nicht übernommen, selbst wenn es sich um eine schwere Form handelt, da die Erkrankung als vermeidbar gilt und deshalb nicht unter Art. 31 KVG fällt.

Art. 17, lit. b, Ziffer 3 Arzneimittelassoziierte Osteonekrosen

Siehe Kapitel Kiefer- Gesichtschirurgie.

Art. 17 d, Ziffer 1, Kiefergelenksarthrose

Mit Beschwerden gilt die Eingliederung einer Aufbissschiene zur Entlastung der Kiefergelenke als Mittel der Wahl und ist als ärztliche Behandlung zu betrachten. Leistungspflichtig sind Untersuchung und ggf. Nachkontrollen, nicht aber sämtliche klinischen und zahntechnischen Leistungen in direktem Zusammenhang mit der Herstellung und Anwendung der Schiene. Grund: die Schiene figuriert nicht in der MiGeL. Die Erkrankung beruht auf Abnützungserscheinungen im Gelenk und ist nicht heilbar. Es können nur deren Symptome gelindert werden.

KLV Art. 17 d, Ziffer 2, Ankylose des Kiefergelenks

Darunter versteht man die seltene Versteifung des Kiefergelenks infolge von Unfall oder Osteomyelitis. Kommentar: Der aktuelle SSO-Atlas hält sich bezüglich zahnärztlicher Behandlung solcher Fälle sehr bedeckt.

KLV Art. 17 d, Ziffer 3, Kondylus- und Diskusluxationen

Akute Luxationen sind meist Folgeerscheinungen eines Unfalls oder einer momentanen akzidentellen Überbeanspruchung z. B. anlässlich weiter Mundöffnung beim Gähnen oder Lachen. Die gemäss EVG-Definition ärztliche Behandlung ist nur dann leistungspflichtig, wenn der Unterkiefer in der Fehlstellung fixiert bleibt. Die zur Behandlung notwendigen Schienen sind in der MiGeL nicht aufgeführt, deshalb auch keine PL.

KLV Art. 18, Allgemeinerkrankungen

Die Allgemeinerkrankung muss diagnostisch gesichert und ein natürlicher kausaler Zusammenhang mit Manifestationen an Zähnen und Parodont, welche nicht durch einwandfreie Mundhygiene beherrscht werden können, überwiegend wahrscheinlich sein. Die häufigsten Anträge betreffen lit. c Ziffer 7 und lit. d.

KLV Art. 19, Zahnärztliche Behandlungen

Betrifft hauptsächlich die Sanierung von dentogenen Streuherden. Das Orthopantomogramm zwecks Eruierung akuter resp. potentiell chronischer Infektionsherde ebenso wie der wzw-konforme Ersatz solcher Zähne zur Erhaltung/Wiederherstellung der Kaufähigkeit sind gemäss Art. 19 KLV leistungspflichtig.

Gemäss SSO-Atlas sind nur Behandlungen von der Art „dass keine neuen Herde entstehen können“ d. h. die Extraktion beherdeter Zähne (und deren Ersatz) als leistungspflichtig zu betrachten. Wurzelbehandlungen gelten deshalb wegen deren unsicherer Prognose nicht als solche.

Bei Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen müssen, gelten neue Implantate als kontraindiziert.

Neuerdings steht im Rahmen von Herdabklärung und –sanierung ein weiterer Erkrankungs- bzw. Therapiekomplex zur Diskussion: vor hochdosierter Bisphosphonat- und monoklonaler Antikörpertherapie bei gewissen neoplastischen Tumorformen. Obwohl noch keine entsprechenden Verlautbarungen der massgebenden Instanzen vorliegen und beide Medikamentenarten die Voraussetzungen für klassische Chemotherapie nicht ganz erfüllen, wird den Versicherern in der aktuellen Situation empfohlen, Leistungspflicht für Herdabklärung und ggf. –sanierung anzuerkennen. Dies aufgrund der Ähnlichkeit der Bisphosponat-Therapie mit dem Resultat von Chemotherapie (Zelltod von Elementen des osteogenetischen Systems) sowie, dadurch bedingt, der Entstehung nekrotischen Knochens, welcher wiederum dem Bild einer Radionekrose des Knochens nach Bestrahlung nahekommt. Bei allfälliger diesbezüglicher Herdsanierung würde es sich allerdings um eine präventive Massnahme handeln, [da noch keine Erkrankung (Osteonekrose) ausgebrochen ist].

Sonstiges

Amalgam

Die Wiederherstellung von Zähnen mittels besonderer Materialien (wie z. B. Komposit-Kunststoffen oder Porzellan) aufgrund einer Überempfindlichkeit oder einer angeblichen Vergiftung durch ein traditionelles Zahnfüllungsmaterial wie Amalgam oder einzelne seiner Bestandteile (z. B. Quecksilber) ist keine PL, da dies nicht unter die in Art. 17–19 KLV aufgeführten Krankheiten fällt (vgl. auch Rechtsprechung oben).

Zahnbehandlung unter Vollnarkose

Wenn eine zahnärztliche Untersuchung und/oder Behandlung nach Art. 17–19 KLV vom Krankenversicherer als leistungspflichtig vergütet werden muss und diese Behandlung aus medizinischen Gründen und/oder zum Schutz des Patienten und/oder des behandelnden Zahnarztes nur unter Vollnarkose durchgeführt werden kann, so ist diese leistungspflichtig. Dies gilt nicht, wenn die Narkose als komfortsteigernde Massnahme betrachtet werden muss. Ängstlichkeit stellt in der Regel keine medizinische Indikation für eine Narkose dar. Eine Narkose ist in Anbetracht des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit der Behandlung erst gerechtfertigt, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft sind und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar ist.

Wird eine Zahnbehandlung durch ein Gg unmittelbar erschwert, so werden die Kosten der notwendigen Narkose, nicht aber der Zahnbehandlung, von der IV übernommen.

Hospitalisierung

Siehe auch Kapitel Spitalbedürftigkeit. Im Falle einer Hospitalisierung gelten nur jene Behandlungen als Pflichtleistungen, die in Art. 17–19a KLV aufgeführt sind (siehe oben).

Präprothetische Chirurgie

Dient der Vorbereitung des Kiefers für die Aufnahme einer Prothese. Präprothetische Chirurgie zwecks Optimierung des Prothesenlagers ist heute wegen der Fortschritte der Implantat-Technik stark in den Hintergrund getreten.

Bei Notwendigkeit von Implantaten zwecks Ermöglichung einer funktionsfähigen prothetischen Versorgung unter erschwerten Umständen (Osteopathien der Kiefer gemäss Art 17c3 KLV) wird die Leistungspflicht durch die Behandlungsnotwendigkeit (Ausmass des durch die Knochenerkrankung bedingten Knochenverlustes) bestimmt . Sie beschränkt sich in jedem Fall auf die Schaffung der für den Halt der prothetischen Versorgung notwendigen Infrastruktur, z. B. in Form von Implantaten, umfasst jedoch nicht die prothetische Supra-konstruktion.

Nur wenn eine Prothese im Rahmen einer in Art. 17–19a aufgeführten Bedingung erforderlich ist oder geändert werden muss, liegt eine Pflichtleistung vor.

Kieferorthopädie

Kieferorthopädische Leistungen im Zusammenhang mit den in Art. 17–19a KLV erwähnten Situationen werden als normale zahnärztliche Behandlungen betrachtet und sind entsprechend PL. Die Zuständigkeit der IV ist zu prüfen. Wenn die Kriterien eines Gg nicht erfüllt werden und kein Krankheitswert gemäss Art. 17-19 KLV vorliegt, besteht keine LP.

Sogenannte kleine Maßnahmen, z. B. Extraktionen einzelner (Milch)Zähne zwecks Durchbruchssteuerung sind nicht leistungspflichtig.

Literatur

Baudin C. Au confluent de l’économie et de la sociologie. Le Chirurgien-dentiste de France 1988;443:65–8.
Schweizerische Zahnärztegesellschaft: KVG-Atlas. Kann in Deutsch und Französisch beim Pressedienst der SSO, Postfach, 3000 Bern 8, bezogen werden.
Schweizerische Juristen-Zeitung 1992;88:321–4.
Questions d’assurance. Revue Mensuelle Suisse d’Odontostomatologie 1987;97:883–5.
L’accident de l’appareil masticateur. Revue Mensuelle Suisse d’Odontostomatologie 1990;100:911–2.
Rechtsprechung/Kasuistik: Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. Basel 2007, Rz. 427 ff.

März 2019
Dr. med. dent. Ralph Buzzi