Sauerstofftherapie

Einführung

Die Sauerstoff-Langzeittherapie gehört heute zur Standardbehandlung einer chronisch respiratorischen Insuffizienz. Erstmals beschrieben wurde sie 1967 von Petty im Rahmen eines Rehabilitationsprogrammes bei 6 COPD-Patienten. Die Grundlage der heutigen Sauerstoff-Langzeittherapie stellen die zwei 1980 (NOTT) bzw. 1981 (MRC-Studie) publizierten Arbeiten dar, die ein verbessertes Überleben bei COPD-Patienten mit schwerer Hypoxämie (in Ruhe paO2 < 7.3 kPa / 55 mmHg oder paO2 7.3 – 8.0 kPa / 55 – 60 mmHg und Polyglobulie u/o Zeichen eines chronischen Cor pulmonale) unter einer Sauerstoff-Langzeittherapie von über 15h nachweisen konnten (Link Pubmed), (Link Pubmed). Daneben konnte durch diese auch eine Verbesserung der Lebensqualität Link Pubmed), der kardiovaskulären Morbidität, der kognitiven Funktion, des psychischen Wohlbefindens, der Leistungsfähigkeit und eine Abnahme der Hospitalisierungshäufigkeit (Link Pubmed) festgestellt werden. Ein Effekt auf das Überleben oder die Lebensqualität bei Patienten mit milderer Hypoxämie in Ruhe, die obige Kriterien nicht erfüllen oder bei Desaturation nur unter Belastung, konnte wiederholt nicht nachgewiesen werden (Link Pubmed), (Link NEJM), (Link Pubmed).

Für andere Erkrankungen, die zu einer chron. respiratorischen Insuffizienz mit Hypoxämie führen (z.B. interstitielle Pneumopathien, pulmonale Hypertonie, Cystische Fibrose, chron. Herzinsuffizienz), wurde bislang kein Überlebensvorteil unter O2-Therapie nachgewiesen. Die Indikation zu einer Sauerstoff-Langzeittherapie wird in Analogie zur Situation bei einer COPD gestellt.

Eine O2-Therapie bei belastungsinduzierter Desaturation hat zwar keinen Effekt auf das Überleben. Das Dyspnoe-Empfinden und die körperliche Leistungsfähigkeit können jedoch unter Belastung bei einzelnen Patienten positiv beeinflusst werden. Dies erfordert eine individuelle Evaluation der Reaktion auf die O2-Therapie, es kann nicht von einer allgemeinen Verbesserung der Lebensqualität ausgegangen werden.

In Einzelfällen von schlafassoziierten Atemstörungen / nächtlichen Desaturationen ist nach eingehender Evaluation und Optimierung der Basistherapie eine nächtliche O2-Therapie indiziert.

Definition

Sauerstoff-Langzeittherapie: O2-Therapie gemäss Indikationsliste über > 3 Mt., Verabreichung > 15h/Tg.

Ambulante Sauerstofftherapie: mit einer tragbaren O2-Quelle in Ergänzung zur Sauerstoff-Langzeittherapie, deren Kriterien erfüllt werden oder alleine, falls bei Desaturation unter Belastung eine klinische relevante Verbesserung der Leistungsfähigkeit oder des Dyspnoeempfindens nachgewiesen werden konnte.

Kurzfristige Sauerstofftherapie: bei akuter kardiopulmonaler Erkrankung, als Palliativmassnahme z.B. bei fortgeschrittenem Lungenmalignom.

Nächtliche Sauerstofftherapie: O2-Gabe nur in der Nacht bei schlafassoziierten Atemstörungen.

Sauerstoff-Stosstherapie (Short burst oxygen therapy, SBOT): Kurzzeitige, symptomadaptierte O2-Gabe (z.B. 10 – 20 Min.) vor/nach körperlicher Anstrengung oder bei Cluster headache (Link NICE).

Indikationen

• Chronisch - obstruktive Lungenkrankheit (J40-J44)
• Cystische Fibrose (E84)
• Interstitielle Lungenkrankheiten (J80-J84)
• Pneumokoniosen (J60-J70)
• Pulmonale Hypertonie (I27) (pulmonalarterielle Hypertonie, PHT bei Linksherzinsuffizienz, PHT bei Lungenkrankheiten, CTEPH / WHO Gruppe 5)
• chronische Sarkoidose mit Hypoxämie (D86.0)
• Andere chronische Lungenkrankheiten (J98, J99) mit Hypoxämie
• Lungenkrebs (C34), andere Tumoren mit Lungenmetastasen und konsekutiver Hypoxämie
• Pleuramesotheliom mit konsekutiver Hypoxämie (C45.0)
• St. n. Pneumonien (J09-J18) mit persistierender Hypoxämie
• Schlafbezogene Atemstörungen (G47.3, E66.2, R06.3) mit persistierender Hypoxämie trotz CPAP-Therapie oder nichtinvasiver Beatmung
• Thoraxwand- und Atemmuskelkrankheiten (M40, M41, G12, G14, G71, G72) mit durch nichtinvasive Beatmung (NIV) nicht behebbarer Hypoxämie
• schwere Herzinsuffizienz mit konsekutiver chron. resp. Insuffizienz (I50)
• Cluster Kopfschmerz (G44.0)

Voraussetzungen

Sauerstoff-Langzeittherapie (Link Swiss Medical Forum), (Link Pubmed), (Link Pubmed)

Arterielle Blutgasanalyse in Ruhe (15 Min. sitzend) ohne O2 mit paO2 < 7.3 kPa oder paO2 7.3 - 8.0 kPa (55 – 60 mmHg) und nachgewiesene pulmonale Hypertonie (Rechtsherzkatheter oder Echokardiographie) u/o Polyglobulie u/o Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz.

Bestätigung durch zwei arterielle Blutgasanalysen im Abstand von mind. 3 Wochen. Titration des O2-Bedarfs in Ruhe, beginnend mit 1L/min nasal, Steigerung alle 20 Min. bis SpO2 (Oxymetrie) > 90%, Bestätigung der genügenden Dosis mittels arterieller Blutgasanalyse mit Ziel paO2 > 8.0 kPa (60 mmHg) / SpO2 > 90%.

Eine Hyperkapnie stellt keine Kontraindikation für eine Sauerstoff-Langzeittherapie dar. Eine arterielle Blutgasanalyse unter O2-Gabe in der geplanten Dosierung ist in dieser Situation aber zwingend nötig. Bei Auftreten einer resp. Azidose oder einem Anstieg des paCO2 von > 1 kPa (7.5 mmHg) ist eine nächtliche nichtinvasive Beatmung (NIV) zu evaluieren. Dauer O2-Therapie ≥ 16h/Tg, möglichst 24h/Tg. Bei Kindern kann die Evaluation auch mittels alleiniger Oxymetrie erfolgen.

Höhenabhängigkeit: Die Evaluation der O2-Bedürftigkeit soll auf Wohnortshöhe des Patienten erfolgen. Falls die Indikation zur Sauerstoff-Langzeittherapie in grösserer Höhe (z.B. Rehaklinik in den Bergen) gestellt wurde, muss die Indikation auf Wohnhöhe des Patienten überprüft werden. Falls die Verordnung/Titration der Sauerstofftherapie auf Wohnhöhe des Patienten nicht möglich ist (verordnendes Zentrum deutlich tiefer als Wohnort, arterielle Blutgasanalyse am Wohnort nicht möglich), kann auch eine Indikationsstellung u/o Titration am Wohnort mittels alleiniger Oxymetrie akzeptiert werden, falls im Zentrum in niedrigerer Höhe eine Hypoxämie mittels arterieller Blutgasanalyse bestätigt wurde (Link Pubmed). Eine Reevaluation ist ab einer Höhendifferenz von 500 m empfohlen. Bei einer Höhendifferenz von 1000 m ist mit einer Abnahme des paO2 in Ruhe von etwa 1.5 kPa zu rechnen (nicht linearer Zusammenhang, individuelle Unterschiede).

Ambulante Sauerstofftherapie

Falls die Indikation für eine Sauerstoff-Langzeittherapie besteht, soll diese bei mobilen Patienten mit einer ambulanten O2-Therapie ergänzt werden um die tägliche Verabreichungszeit möglichst zu optimieren, die Mobilität ausser Haus und die Lebensqualität zu verbessern. Eine vermehrte körperliche Aktivität verbessert die Prognose bei chronischen Lungenkrankheiten und vermindert die Morbidität. Die Gerätewahl soll entsprechend der Mobilität und individuellen Bedürfnissen des Patienten getroffen werden. Für Pat. mit geringer Mobilität (nicht täglich ausser Haus) ist eine ambulante O2-Therapie nicht zwingend indiziert. Diese ist angezeigt, falls ohne O2 eine deutlich verstärkte Dyspnoe auftritt, welche durch eine O2-Gabe gelindert werden kann.

Eine alleinige ambulante O2-Therapie bei Patienten, welche die Kriterien für eine Sauerstoff-Langzeittherapie nicht erfüllen, unter Belastung aber eine Desaturation auf SpO2 < 90% bzw. paO2 < 7.3 kPa (55 mmHg) zeigen, ist nicht generell indiziert. Voraussetzung für eine alleinige ambulante Sauerstofftherapie ist der Nachweis einer klinisch relevant verbesserten körperlichen Leistungsfähigkeit u/o einer geringeren Anstrengungsdyspnoe. Zur Evaluation des Effektes ist ein 6 Min.-Gehtest mit und ohne O2 notwendig inkl. Evaluation der Dyspnoeintensität (Borg-Skala). Als minimale klinisch relevante Differenz (Minimal clinical important difference MID) muss eine Verbesserung der Gehleistung um ≥ 30 m, eine Abnahme der Dyspnoe um mind. 1 Punkt auf der Borg-Skala gefordert werden (Link Pubmed). Titration der benötigten Sauerstoffdosis mittels 6 Minuten Gehtest ohne und mit Sauerstoff. Evaluation der Oxygenation mittels Pulsoxymetrie oder arterieller Blutgasanalyse während Belastung, wobei die Pulsoxymetrie aus praktischen Gründen die bevorzugte Methode darstellt (Link NCBI). Die Sauerstoffdosis unter Belastung sollte soweit erhöht werden, dass eine SpO2 von > 90% bzw. ein paO2 von 8.0 kPa erreicht wird. Häufig kann dieses Ziel aber unter Belastung nicht erreicht werden. Eine Sauerstoffdosis unter Belastung von > 4-6L/min. ist mit portabler Sauerstoffquelle nicht praktikabel.

Kurzfristige Sauerstofftherapie

Ist als Palliativmassnahme indiziert bei nachgewiesener Hypoxämie mit SpO2 < 90% und subj. Verbesserung der Dyspnoesensationen unter Sauerstoffgabe.

Bei Dyspnoe ohne Hypoxämie (SpO2 > 90%) ist in einer Palliativsituation eine Sauerstofftherapie nur in Ausnahmefällen und bei nachgewiesener Verbesserung indiziert. Primäre Therapie der Wahl ist in diesen Situationen eine Opiattherapie. Bei kurzfristiger Hypoxämie mit zu erwartender Verbesserung innerhalb weniger Wochen (z.B. nach Hospitalisation wegen Pneumonie) kann eine kurzfristige Sauerstofftherapie erwogen werden, falls ohne O2 eine nicht tolerable Dyspnoe auftritt, welche unter Sauerstofftherapie regredient ist.

Für eine kurzfristige Sauerstofftherapie wird keine Evaluation der arteriellen Blutgase und keine Sauerstofftitration gefordert. Eine Evaluation mittels Pulsoxymetrie ist aber wünschenswert.

Nächtliche Sauerstofftherapie

Eine alleinige nächtliche O2-Therapie ist indiziert bei Vorliegen einer schlafassoziierten Atemstörung mit nächtlicher Hypoxämie mit einem SpO2-Mittelwert von < 90% oder deutlichen Desaturationen (OSAS, ZSAS / Cheyne-Stokes-Atmung Adipositas-Hypoventilationssyndrom, andere Formen der nächtlichen Hypoventilation) welche durch eine adäquate Beatmungstherapie (CPAP, BiPAP / NIV) nicht behoben werden kann bzw. falls eine NIV kontraindiziert ist (Cheyne-Stokes-Atmung und EF < 45%). Zur Diagnostik der nächtlichen Hypoventilation / Hypoxämie muss eine Polysomnographie oder resp. Polygraphie erfolgen, ebenso zur Dokumentation der optimalen Einstellung der Beatmungstherapie. Für die nachfolgende Evaluation der Sauerstofftherapie genügt eine nächtliche Langzeitoxymetrie, welche kontinuierlich SpO2-Werte von > 90% dokumentieren sollte. Dosisanpassung gemäss Oxymetrie.

Eine alleinige O2-Therapie ist bei nächtlichem alveolärem Hypoventilationssyndrom jeglicher Ätiologie wie bei Schlafapnoesyndrom nicht Therapie der Wahl.

Sauerstoff-Stosstherapie (Short burst oxygen therapy, SBOT)

Keine Indikation vor oder nach körperlicher Anstrengung bei COPD-Patienten und solchen mit andern Lungenkrankheiten mit Anstrengungsdyspnoe mit oder ohne Hypoxämie in Ruhe oder unter Belastung. Dyspnoe, Erholungszeit und Lebensqualität werden durch eine Sauerstoff-Stosstherapie nicht verbessert. Ebenso besteht keine Indikation für eine Sauerstoff-Mehrschritttherapie, eine Oxyvenierungstherapie, eine Ozontherapie.

Eine Sauerstoff-Stosstherapie ist indiziert bei Cluster Headache als gut fundierte und sehr wirksame Therapie in Form von 12 L/Min. O2 verabreicht mit einer Nicht-Rückatmermaske mit Reservoir-Beutel für 15 Min. nach Bedarf bei Auftreten der Symptome.

Evaluation Sauerstoff-Langzeittherapie nach Exacerbation

Erst in stabiler Phase ≥ 8 Wochen nach Exacerbation möglich. Falls hospitalisiert und bei Entlassung deutlich hypoxäm und dyspnoisch: Überbrückung mit O2-Druckgasflaschen oder Konzentrator.

Bei allen Indikationen einer Sauerstofflangzeittherapie wird gemäss MiGeL eine Lungenfunktionsprüfung gefordert (Ausnahme Kinder), obschon deren Resultat keinen Einfluss auf die Indikationsstellung hat.

Sauerstoffquellen

Druckgasflaschen

Einfach, rasch verfügbar. Verschiedene Grössen von kleinen, tragbaren Flaschen von 1-2 L über mittelgrosse (5 L) bis zu grossen Flaschen (≥ 10 L) erhältlich. Übliche Grössen: 2 L portabel (Gewicht voll 4.3 kg), 10 L (Gewicht voll 16 kg). Flussrate in weitem Bereich einstellbar. Kombination mit Unterbrecherventil (Impulsflow) möglich. Nachteil: Hohe Kosten, rasch leer (2L-Flasche = 400 L O2, bei einer Flussrate von 2L/min in 200 Min. leer), häufiger Nachschub nötig. Gemäss MiGeL werden max. 5 Flaschenfüllungen / Mt (unabhängig von Flaschengrösse) vergütet.

Einsatzbereich: Kurzfristige O2-Therapie in Palliativsituationen. Überbrückung bei Spitalentlassung mit Hypoxämie bis zu def. Regelung der O2-Therapie. Portable Flaschen für unterwegs in Ergänzung zu einem Konzentrator bei geringer Mobilität ausser Haus. Bei Cluster Headache.

Konzentratoren

stationär:

Günstige Standardtherapie. Anreicherung des O2 aus der Umgebungsluft mittels eines Molekuarfilters. Kontinuierlicher O2 mit bis zu max. 5l/min. (je nach Gerät) mit einer Konzentration von 85 – 95%. Bei höherem Flow tiefere Konzentration. Braucht Stromanschluss. Geräusch: ca. 40 dB(A), je nach Gerät. Konzentratoren mit der Möglichkeit zur selbständigen Füllung von portablen Flaschen sind erhältlich, in der Schweiz aber nicht verbreitet.

In der Schweiz noch nicht im Handel sind sog. High Flow Sauerstoff-Konzentratoren, welche einen Sauerstofffluss von bis zu 10L/min. ermöglichen. Die momentan verfügbaren Geräte sind relativ laut mit 48 – 57 dB(A).

portabel:

Mit Akku. Die meisten Geräte arbeiten nur im Impulsflow (Sauerstoffabgabe nur während der Inspiration). Grössere Geräte teils auch mit konstantem Flow bis zu 3L/min. Die Sauerstoffkonzentration ist etwa identisch wie bei stationären Konzentratoren. Netzunabhängigkeit von einigen Stunden, abhängig vom Gerät / Akku und Sauerstofffluss. Gewicht ab 2.2 kg. Geräusch ca. identisch wie stationäre Geräte.

Momentan sind weltweit noch keine portablen High Flow Konzentratoren verfügbar.

Flüssigsauerstoff

stationär:

Isolierender Vorratsbehälter von 20 – 40 kg mit flüssigem O2 (-183 °C), welcher meist alle 2 Wochen gegen einen vollen Behälter ausgetauscht wird. Gewicht 40 – 80 kg. Bei Flüssigsauerstoff sind auch hohe Flussraten mit kontinuierlichem Flow möglich (bis 15 L/min). Die Kosten sind deutlich höher als bei einem Konzentrator.

portabel:

Am stationären Gerät nachfüllbare kleine Behälter von unterschiedlicher Grösse und Gewicht. Gewicht 1.9 – 3.6 kg. Meist kontinuierlicher und atemgesteuerter Fluss möglich. Fluss bis zu 6L/min. Im kontinuierlichen Modus bei 2 L/min. Betriebsdauer von 2.4–8 h je nach Grösse.

Verabreichung

Die Verabreichung erfolgt über eine Sauerstoffbrille.

Die effektivere Verabreichung über einen transtrachealen Katheter (SCOOP-System) ist vorderhand nicht mehr möglich, da der Katheter die CE-Zertifizierung verloren hat. Patienten mit liegendem SCOOP-Katheter können Ersatzmaterial mit einer Ausnahmebewilligung des BAG aus den USA beziehen. Die Neueinlage von SCOOP Kathetern ist nicht möglich.

Geeignete Geräteversorgung in typischen Situationen

• Aktiver Pat., der täglich in der Wohnumgebung unterwegs ist (z.B. Einkaufen, Waldspaziergang), v.a. auch bei höherem Sauerstoffbedarf unter Belastung: Flüssigsauerstoff stationär und portabel.
• Aktiver Pat., der häufig mit ÖV/Auto unterwegs ist, gelegentlich auch auswärts übernachtet: Stationärer und portabler Konzentrator. Wahl des portablen Konzentrators gemäss gewünschter Akku-Laufzeit und benötigter O2-Dosis.
• Älterer Pat. mit nur geringer Mobilität: Stationärer Konzentrator und 2L-Flaschen für unterwegs, falls ohne O2 stark dyspnoisch und Verbesserung durch O2-Gabe. Nächtliche O2-Therapie bei Adipositas-Hypoventilationssyndrom mit nächtlicher Hypoxämie trotz NIV: Stationärer Konzentrator.

Hoher Sauerstoffbedarf in Ruhe

Bei hohem Sauerstoffbedarf von > 5l/min in Ruhe ist eine Versorgung mit konventionellem Konzentrator aufgrund des limitierten O2-Flusses nicht möglich. In dieser Situation ist eine Flüssigsauerstofftherapie indiziert. Gelegentlich wird in solchen Situationen >1 Sauerstoffbehälter/Woche benötigt.

Eine Alternative ist ein High Flow Konzentrator, wobei der hohe Geräuschpegel zu berücksichtigen ist. Ausserdem sind die Geräte bisher in der Schweiz nicht im Handel und auf der Liste der Lungenliga Schweiz nicht aufgeführt. Portable High Flow Geräte sind bisher nicht erhältlich.

Falls auch eine ambulante Therapie benötigt wird (Mobilität ausser Haus) kommt bei hohem Bedarf nur eine Flüssigsauerstofftherapie in Frage.

Hoher Sauerstoffbedarf bei körperlicher Aktivität

Da portable Konzentratoren max. 3L/min O2 kontinuierlich liefern, ist bei höherem Bedarf bei Aktivität eine Flüssigsauerstofftherapie mit einem portablen Behälter indiziert. Diese Pat. benötigen meist 2 portable Behälter, um eine genügende zeitlich Unabhängigkeit zu gewährleisten. In dieser Situation ist es selbstverständlich sinnvoll, auch die stationäre Therapie mit Flüssigsauerstoff durchzuführen.

Betreuung und Follow up

Eine Instruktion des Patienten in der Handhabung, der notwendigen minimalen Anwendungsdauer und in Sicherheitsaspekten (Brandrisiko) ist unumgänglich. Eine Evaluation nach 3 Monaten ist empfohlen, eine Reevaluation der Indikation, Methode der Verabreichung und Dosierung nach 12 Monaten obligatorisch.

Ein Rauchstopp sollte auf alle Fälle angestrebt werden. Fortgesetztes Rauchen ist aber kein Grund, eine Sauerstofftherapie zu verweigern.

Leistungspflicht

Die Leistungspflicht wird in der MiGeL geregelt.

Die Verordnung der Sauerstoff-Langzeittherapie muss durch einen Facharzt für Pneumologie oder pädiatrische Pneumologie erfolgen. Die maximale Bewilligungsdauer beträgt 12 Monate. Danach sind Indikation und Behandlungsvoraussetzungen wie bei der Erstverordnung zu prüfen.

Die Verordnung einer kurzzeitigen Sauerstofftherapie (bis zu 1 Mt. mit stationären Druckgasflaschen, bis zu 3 Mt. mit mobilen Druckgasflaschen oder Konzentrator) ist auch durch einen anderen Facharzt möglich. Danach erfolgt eine Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlungen des Vertrauensarztes berücksichtigt. Die Kostenübernahme einer Sauerstoff-Langzeittherapie mit Flüssiggas erfordert immer eine vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlungen des Vertrauensarztes berücksichtigt.

April 2019
Dr. med. Th. Hess