Handchirurgie

Fachärztliche Untersuchung

Die fachärztliche Untersuchung eines handchirurgischen Patienten wird in der Regel über die TARMED-Position 24.0015 (Untersuchung durch den Facharzt für Orthopädie oder Chirurgie) abgerechnet. Gemäss medizinischer Interpretation dieser Leistung wäre hierzu ein Gelenkstatus (Untersuchung aller Gelenke auf Beweglichkeit sowie Palpation derselben) erforderlich. Die Vielzahl der Gelenke und funktionellen Strukturen allein in der Hand sollte jedoch eine Beschränkung der Dokumentationspflicht des Untersuchers auf die pathologischen Befunde der betreffenden Einzelstrukturen gestatten. Die umfassende Untersuchung der befallenen Hand beinhaltet die Beschreibung der pathologischen Befunde und soweit relevant negativen Befunde der Gegenseite.

Kombinationseingriffe

Im Sinne der-WZW-Kriterien sollten Kombinationseingriffe, die jeweils separate Operationszugänge an der gleichen Extremität erfordern, problemlos miteinander kumuliert werden können (Beispiel: Kombination aus Karpaltunnel-Operation und Tenosynovektomie an einem Finger der gleichen Hand).

Ergänzende intra- und postoperative Schmerztherapie durch den Handchirurgen

Schmerzen nach Eingriffen am Handgelenk und der Hand sollten primär mit einem regionalen Analgesieverfahren behandelt werden. Diverse retrospektive und prospektiv randomisierte Studien haben gezeigt, dass regionale Anästhesieverfahren einer medikamentösen Analgesie mit NSAR oder Opioiden nach Eingriffen an den oberen Extremitäten überlegen sind.

Eingriffe bis 45‘ erfolgen mehrheitlich durch iv-Blockade, über 45‘ durch Plexusanaesthesie oder in Narkose. Bei schmerzhaften Eingriffen (am Knochen oder Gelenk) ist häufig am Ende des Eingriffes ein zusätzlicher peripherer Nervenblock durch den Handchirurgen indiziert.

Kriterien für ambulante oder stationäre elektive Handchirurgie

Der von einer Arbeitsgruppe aus Vertretern der SGV und der SGH erarbeiteten Kriterien-Liste ist als weiteres Hauptkriterium die Arthrodese der benötigten über 12stündigen Analgesie wegen als stationärer Eingriff beizufügen.

Auch ein einstrahliger Morbus Dupuytren ab dem Stadium III nach Tubiana (gesamthafte Kontraktur in MCP-, PIP- und DIP-Gelenk > 90°) rechtfertigt allein schon wegen der gefährdeten peripheren Durchblutung des oft über längere Zeit in Kontraktur stehenden und postinterventionell in Streckung gelagerten Fingers einen postoperativen stationären Aufenthalt. Unter konsequenter Anwendung der Kriterien-Liste sollte der Entscheid zur Kostengutsprache für einen elektiven Eingriff speditivmöglich sein.

Bedeutung der Ergotherapie für die Handtherapie (Art. 6 KLV)

Die Handchirurgie ist seit ihrer Entstehung in den 50er Jahren eng mit der Entwicklung der Ergotherapie verknüpft. Die meisten Handverletzungen aber auch viele handchirurgische Wahleingriffe bedürfen einer ergotherapeutischen Nachbehandlung. Bei den komplexen Verfahren an der Hand ist die anschliessende Ergotherapie sogar fester Bestandteil der Gesamtbehandlung, bei der die Operation lediglich den ersten, wenn auch entscheidenden Schritt bedeutet. Die wesentlichen Säulen einer handchirurgisch ausgerichteten Ergotherapie sind:

• Gezielte Funktionstherapie (funktionelles Muskeltraining, Training der verschiedenen Greifformen und komplexer Bewegungsabläufe, Koordinationsübungen, Sensibilitätstraining)
• Schienenversorgung im konservativen und postoperativen Bereich
• Gelenkschutzberatung, Ödem- und Narbenbehandlung
• Psychologische Betreuung und Unterstützung beim Einsatz einer akut verletzten oder frisch operierten Hand, Selbsthilfetraining, Hilfsmittelberatung und –versorgung

In den meisten Fällen kann die spezialisierte und handtherapeutisch ausgerichtete Ergotherapie nicht durch eine allgemeine Physiotherapie ersetzt werden. Inzwischen gibt es jedoch auch spezialisierte Physiotherapeutinnen, die im Rahmen einer Weiterbildung (z.B. CAS Handtherapie der ZHAW Winterthur) die notwendigen Kompetenzen erworben haben.

Spezifische handchirurgische Diagnosen

Läsionen des Triangulären Fibrocartilaginären Komplexes (TFCC)

Läsionen des TFCC treten sowohl unfallbedingt (im Rahmen von schweren Handgelenksdistorsionen, als Begleitverletzung von distalen Radiusfrakturen oder Galeazzi-Frakturen) als auch krankheitsbedingt (z.B. beim ulnocarpalen Impaktionssyndrom im Rahmen einer Ulna-Plus-Varianz) auf. Klinische Symptome sind belastungsabhängige ulnocarpale Schmerzen u /o eine unterschiedlich stark ausgeprägte Instabilität im distalen Radioulnargelenk. Die Läsionen des TFCC können sowohl mittels Arthro-MRI als auch einer diagnostischen Handgelenksarthroskopie bestätigt werden. Traumatisch bedingte Läsionen finden sich dabei häufiger in der Periphere des TFCC, insbesondere an der radialen oder ulnaren (ulnar-styloidalen oder ulnar-fovealen) Anheftung. Degenerative Läsionen des TFCC finden sich tendenziell eher in der zentralen Portion des TFCC.

Bei der versicherungsrechtlichen Klassifizierung dieser Läsionen kommt letztlich das Kausalitätsprinzip der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zur Anwendung.

Die operative Behandlung einer degenerativen TFCC-Läsion im Rahmen einer ulnocarpalen Impaktion erfolgt zumeist durch eine Ulnaverkürzungsosteotomie.

Die Behandlung einer traumatischen TFCC-Läsion kann einerseits durch eine offene oder arthroskopische Refixation des TFCC am Knochen erfolgen. Insbesondere bei einer Ulna-Plus-Konfiguration oder einer Neutralvariante der Ulna macht aber auch in traumatisch bedingten Fällen eine Behandlung der TFCC-Läsionen mittels Ulnaverkürzungsosteotomie Sinn, da hierdurch eine Straffung dieses komplexen Bandapparates und somit eine Stabilisierung des distalen Radioulnargelenkes erreicht werden kann.

Mai 2019
Dr. med. Torsten Franz, Dr. med. Michaël Papaloïzos